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痰饮咳嗽病脉症并治第十三1－1（第2页）

【注释】水饮停聚于心下，严重的会出现心悸，其治疗方法已经阐明。轻微的会出现气短，治疗方法有两种：因气虚导致的气短，是气息微弱不能深长呼吸而气短；因轻微水饮导致的气短，是水饮停聚阻碍呼吸而气短。如果呼气气短，是心肺的阳气受到阻碍，用苓桂术甘汤来通阳气，阳气通畅则膀胱的窍道通利。如果吸气气短，是肝肾的阴气受到阻碍，用肾气丸来通阴气，阴气通畅则小便的关窍开启。所以说：苓桂术甘汤可治疗，肾气丸也可治疗。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓（四两）、桂枝、白术（各三两）、甘草（二两）

以上四味药，用水六升，煮取三升，分三次温服，小便就会通利。

肾气丸方（见妇人杂病篇中）

【集解】尤怡说：水饮，是水液代谢失常的病症。治疗水病必定要通过利小便的方式；苓桂术甘汤补益脾土之气来行水，肾气丸温补肾阳之气来行水，虽然二者主治的侧重点不同，但利小便的目的是一致的。

如果心下有留饮，患者背部会有手掌大小的区域感觉寒冷。留饮的患者，胁下疼痛牵引至缺盆部位，咳嗽时疼痛会加剧。胸中有留饮，患者会气短且气喘（此处“渴”字应为“喘”字），四肢关节疼痛。脉象沉的，提示体内有留饮。

【按语】此条在古本中，“四肢历节痛”之后有“脉沉者有留饮”一句，应当另作一条，才符合论述脉象的含义。“短气而渴”的“渴”字，应为“喘”字，“四肢”之前应当有缺漏文字，这些都是传抄错误。

【注释】水饮初起，如果用小半夏汤加茯苓、五苓散、肾气丸等药物治疗就能痊愈，说明是轻微病邪。如果病邪强盛而不能去除，留于心上就会阻滞心阳，必然背部寒冷；留于胁下就会妨碍肝气，必然胁下疼痛牵引至缺盆，咳嗽时疼痛加剧；留于胸中就会壅塞肺气，必然气短而气喘；留于身体就会阻塞经络，必然四肢关节疼痛。由此推断，留于脾则腹部肿胀、身体沉重，留于肾则阴囊、足部和小腿肿胀，这是必然的道理。

膈上有痰饮之病，表现为胸满、气喘、咳嗽、吐痰，发作时伴有寒热，背痛、腰疼，眼泪自行流出，患者身体剧烈颤抖，这必定是有伏饮。

【注释】伤于水饮的病症，水饮停留而不消散，叫做留饮；潜伏于体内难以攻除，叫做伏饮。伏饮，是指水饮留于膈上，潜伏不出，发作有一定时间规律。也就是现在所说的，有时遇到秋寒，有时感受春风，发作时就必然气喘、胸满、咳嗽、吐痰，痰盛且伴有寒热，背痛、腰疼，咳嗽剧烈时眼泪会自行流出，气喘严重时身体会剧烈颤抖，即世俗所说的吼喘病。

【集注】程林说：痰饮留于膈上，就会使人气喘、咳嗽、吐痰；发作于体表，就会使人出现寒热，背痛、腰疼；咳嗽剧烈时肺叶上举，眼泪就会流出；气喘严重时肩膀耸动，身体就会剧烈颤抖。如此严重的症状，必定是有伏饮。

脉象浮而细滑，提示伤于水饮。

【注释】凡是水饮病症，脉象呈现浮而细滑的，是痰饮初起，此时水邪尚未深入的脉象表现。

【集注】李彣说：水饮之脉正常应当沉，现在脉象浮，是因为水饮在肺。

脉象沉，提示体内有留饮。

【按语】此条原本在“四肢历节痛”之后，现在分开在此处。

【注释】凡是水饮病症，脉象呈现沉象的，是留饮，提示水邪将要深入的脉象表现。

【集注】程林说：脉象出现各种沉象，应当考虑体内有水饮，所以脉象沉提示有水饮。

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李彣说：经典记载：沉脉，主水邪蓄积。

患者脉象伏，想要自行下利，下利后反而感觉畅快，虽然下利，但心下仍然持续坚硬胀满，这是留饮想要排出的缘故，用甘遂半夏汤治疗。

【按语】“此为留饮欲去故也”这句话，应当在“利反快”之后，必定是传抄错误。

【注释】凡是水饮病症，脉象呈现伏象的，是伏饮，提示水邪已经深入的脉象表现。凡是患有水饮病的人，想要自行下利，下利后感觉通畅畅快，这是体内留饮想要自行排出而痊愈的缘故。如果虽然下利，但下利后并不畅快，心下仍然持续坚硬胀满，这是留饮盘结在体内，不想排出，此时适宜用甘遂半夏汤攻下。方中反佐甘草以激发药力，目的是使药力所向无前，即使是潜伏难攻的水饮凝结，也没有不能攻破的；因为患者自行下利，所以又佐以芍药来约束药力，防止药力太过，在病邪去除后仍持续攻伐不止。

甘遂半夏汤方

甘遂（大个的，三枚）、半夏（十二枚，用水一升，煮取半升，去掉药渣）、芍药（五枚）、甘草（手指大小一枚，炙制）

以上四味药，用水二升，煮取半升，去掉药渣，加入蜂蜜半升，与药汁混合后煎取八合，一次服完。

【集解】程林说：留滞的水饮要使其通行，所以用甘遂来攻决水饮；凝结的痰饮要使其消散，所以用半夏来消散痰饮。甘遂的药性直达病所，担心它过于峻猛行水，所以用甘草、白蜜的甘缓来缓和药力，用芍药的酸味来收敛药力。虽然甘草与甘遂相反，但实际上却能相互促进药效，这就是利用酸收甘缓来约束药力的方法。《灵枢经》说：约束方剂就如同约束口袋。大概就是这个意思吧！尤怡说：甘草与甘遂相反，却一同使用，是希望它们能相互激发，使留饮迅速全部去除，这是因为相互激发而相成。芍药、白蜜不仅能安和中焦，也能缓解药物毒性。

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