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辫太阴病脉症并治全篇1－2（第1页）

患伤寒，医生误用攻下之法，随后出现持续下利，粪便清稀，夹杂未消化的谷物，同时伴有身体疼痛。此时应当紧急救治里证；之后若身体仍疼痛，但大便恢复正常，就应当紧急救治表证。救治里证适宜用四逆汤，救治表证适宜用桂枝汤。

【注释】患伤寒时，医生不分辨病症的表里、寒热、虚实，就错误地使用攻下之法，导致患者随后出现下利清谷且不止的情况，这是里寒的表现。虽然全身疼痛的表证还未解除，但下利清谷不止，说明里寒已经很严重，按照治疗原则，应当紧急救治里证；等到大便自行恢复正常，而身体仍然疼痛不止时，再救治表证即可。救治里证适宜用四逆汤，其能温补中焦，战胜寒邪；救治表证适宜用桂枝汤，可调和营卫。

【集注】王三阳说：对于这种病症，应当留意是否为协热利，必须仔细观察下利粪便的颜色如何，以及病情的缓急程度，不可轻易使用四逆汤和桂枝汤。

喻昌说：治疗时必须先解表后攻里，才不会出现倒行逆施的弊病。但如果里寒极为强盛，就不得不先紧急救治里证，等里证稍微稳定后，再救治表证，也就是说在救里之后再进行救表。

下利清谷的情况下，不可攻表，若强行发汗，必然会导致腹部胀满。

【注释】这是进一步详细说明上一条，如果不先救治里证就发汗解表，从而阐明太阴、少阴同病的症状。下利清谷，表明太阴经的寒邪已经传至少阴经，即便有身体疼痛的症状，也不可攻表。若错误地攻表发汗，即便汗出，太阳经的表证虽解，但太阴经寒邪凝滞，必然会出现腹部胀满。

出现下利、腹胀满，同时伴有身体疼痛的症状，应当先温里，然后再攻表。温里适宜用四逆汤，攻表适宜用桂枝汤。

【注释】这一条承接上一条，从不同角度阐述症状，以明确先治里后治表的治疗原则。下利腹胀满，是里有寒邪；身体疼痛，是表有寒邪。凡是表里寒邪同时出现的病症，总体上都应以温里为首要任务。所以应当先温里，后攻表。温里适宜用四逆汤，攻表适宜用桂枝汤。

【集注】方有执说：里虚表实，正因为里虚，所以要先温里；正因为表实，所以可以后攻表。

发汗之后，出现腹胀满的症状，宜用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。

【注释】发汗之后，表证已经解除，但出现腹部胀满，这是太阴经里气虚弱导致的胀满。所以用厚朴生姜甘草半夏人参汤治疗，该方具有消除胀满、补中益气、降逆气的功效。

【集注】成无己说：呕吐之后的胀满，以及攻下之后的胀满，都认为是实证，是说邪气乘虚进入里部而形成实证。发汗之后，表证已经解除，却出现腹胀满，可知并非里实，而是因为太阴经气虚，脾气不能通畅运行，所以壅滞而出现胀满。用这个汤来调和脾胃、降逆气是合适的。

汪琥说：这一条是发汗后气虚导致的腹胀满，患者虽然腹胀满，但腹中没有实邪，所以无疑应当使用人参、炙甘草等甘温补药。

张锡驹说：这是说发汗损伤了脾气。脾主腹部，所以腹满是太阴经的主要病症。发汗后出现腹胀满，就可知患者平素脾气虚弱，现在脾气更加虚弱，就不能正常运化转输，浊气不能下降，清气不能上升，从而导致胀满。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴（炙，去皮，半斤）、生姜（洗净，半斤）、半夏（洗净，半升）、甘草（炙，二两）、人参（一两）

将以上五味药，加入一斗水，煮取三升，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。

发汗之后，病症没有解除，出现腹部胀满疼痛的情况，应当急下，适宜用大承气汤。如果腹部胀满没有减轻，即便稍有减轻也微不足道，也应当攻下，适宜用大承气汤。

【注释】这是对上一条内容的详细阐述，从不同角度说明其含义，以区别相应的治法。发汗之后，表症已经解除，腹部胀满但不痛，这是腹部胀满有时减轻，减轻后又恢复原样的虚性胀满，应当用温法，属于厚朴生姜半夏甘草人参汤的适应证。现在发汗之后表证没有解除，腹部胀满且疼痛剧烈，这是腹部胀满没有减轻，即便减轻也不明显的实性胀满，应当攻下，适宜用大承气汤。因为里证急迫，所以先攻下里实，之后再调和表证。

【集注】喻昌说：“减不足言”这四个字，将腹部胀满的情形描绘得淋漓尽致。可见胀满程度达到十分，即便减去一分或二分，也不足以削弱其胀满的态势。这就是即便有表邪未解，也应当攻下而无需迟疑的原因。

程应旄说：攻下之后腹部胀满依旧，即便减去一分或二分，也算不得真正的减轻。不妨再次攻下，一定要以胀满完全消除为标准。

刘宏璧说：太阴经原本没有攻下之法。从经络角度看，各经都有不可攻下的道理；从脏腑角度看，太阴经更没有可攻下之处，对于桂枝加大黄汤的应用，怎能没有疑问呢？要知道脾与胃相表里，太阳经病误下，太阴经受邪，如果胃中有宿食，那么脾会因为胃的实邪而变得充实，也会因为太阳经的邪气而疼痛。既然已经出现大满大痛，形成胃实之症，就不是桂枝加大黄汤所能治疗的，所以适宜用大承气汤。

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太阴病，如果脉象浮，可用发汗之法，适宜用桂枝汤。

【注释】太阴经病变，脉象应当浮缓；太阴脏病变，脉象应当沉缓。现在邪气到了太阴，脉象浮而不缓，可知太阳经的表邪还没有完全解除。所以即便出现吐利、不进食、腹部胀满、时常疼痛等一两个症状，但脉象不沉而浮，就可以用桂枝汤发汗，先解除表邪，等表邪解除后，再调理里证即可。由此又可以知道，《伤寒论》中提到身痛、腹满、下利，需要先急救里证的情况，脉象必定不浮。

【集注】王肯堂说：病在太阳经，脉象浮且无汗，适宜用麻黄汤。这里脉象浮，应当也无汗，之所以没有提及，是因为阴经病不会出汗，不必特意说明。不用麻黄汤而用桂枝汤，是因为三阴经兼表证的情况，都不应当大发汗。要知道即便无汗，也有用桂枝汤的情况。

程知说：这是说太阴经病适宜解表的情况。太阴病，指的是有腹痛、下利的症状。太阳经的脉象，尺寸部都浮，现在脉象浮，可知邪气又回到了表，所以适宜用桂枝汤解散表邪。不用麻黄汤，是因为阴经病不能大发汗，桂枝汤有调和里气的作用。

程应旄说：这是太阴经中的太阳经病，即便有里证，仍然要从太阳经表证论治，这样才不会引邪入脏。

原本是太阳病，医生反而用攻下之法，因而导致腹部胀满、时常疼痛的，属于太阴病，宜用桂枝加芍药汤治疗。如果出现大实痛的症状，宜用桂枝加大黄汤治疗。

【注释】原本是太阳中风病，医生不用桂枝汤发汗解表，反而用攻下之法，导致邪气陷入里部，没有其他症状，只是腹部胀满、时常疼痛，这属于太阴经里气虚弱导致的疼痛，所以适宜用桂枝加芍药汤，既能外解太阳经的表邪，又能内调太阴经的里虚。如果出现腹部大满、大实且疼痛剧烈的症状，这属于太阴经邪热内结，胃腑实证疼痛，所以适宜用桂枝加大黄汤，既能外解太阳经的表邪，又能内攻太阴经的里实。

【集注】赵嗣真说：太阴经腹满证有三种情况：有按顺序传经而来的邪气导致的，有直接侵入的中寒邪气导致的，有攻下之后邪气内陷导致的，不可不加以辨别。

喻昌说：太阳病误下，其变证都在胸胁以上部位。这里误下后出现腹部胀满、时常疼痛，没有胸胁等症状，说明邪气已经进入阴经部位，所以属于太阴病。仍然用桂枝汤解肌的方法，以升发太阳经的邪气，加倍使用芍药是为了调和太阴经的气机，原方不增加一味药，这才是神奇之处。腹部大实、大满应当急下，然而阳经之邪刚刚陷入太阴经，不可峻猛攻下，只需在桂枝汤中稍微加大黄，以七分解表、三分攻里的比例，分别消散邪气，这与大柴胡汤的含义相同。

程应旄说：误下太阳经病而导致腹部胀满、时常疼痛，太阴经的症状就出现了。然而表邪内陷，停滞在太阴经，并非脏寒病症。仍然用桂枝汤升发阳邪，只是加倍使用芍药来调和。倘若出现大实且疼痛的症状，从病症上看似乎可以急下，但这是阴实而非阳实，仍然按照桂枝汤的原则升发阳邪，只是加大黄来破除结滞之物，使表里的邪气各有出路，那么寒邪会随着实邪的去除而消散，不用温里也会自然温暖。不过这两种病症虽然属于太阴病，但实际上是从太阳经传来的，那么脉象必定还是浮的，这是可以知道的。

桂枝加芍药汤方

在桂枝汤的配方基础上，再增加芍药三两，加上原方的芍药，一共六两，其余的煎服方法依照桂枝汤的用法。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两、大黄二两、芍药六两、甘草（炙）二两、生姜（切片）三两、大枣（掰开）十二枚。

将以上六味药，加入七升水，煮取三升，去掉药渣，每次温服一升，一天服用三次。

【集解】柯琴说：腹满是太阴经和阳明经都可能出现的症状，然而部位相同但病机不同。太阴经主运化排出，太阴经生病则腐秽之气凝结不通畅，所以腹部胀满且时常疼痛；阳明经主收纳，阳明经生病则腐秽之物干燥凝结不能通行，所以腹部大实且疼痛，由此可知大实痛是阳明经的病症，而非太阴经的病症。仲景因为表证未解，阳邪已经陷入太阴经，所以加倍使用芍药来补益脾气、调和中焦，从而消除腹部胀满时常疼痛的症状，这是运用阴药来调和阳邪的方法。如果表证未解，而阳邪陷入阳明经，就加大黄来滋润胃腑、通导结滞，从而消除腹部大实疼痛的症状，这是表里双解的方法。凡是误下必然会损伤胃的气液，胃气虚则阳邪侵袭阴分，所以转归为太阴经病；胃液干涸则两阳相互搏结，所以转归为阳明经病。转归为太阴经病则腹部胀满、时常疼痛但不坚实，这是阴分虚弱的表现；转归为阳明经病则腹部胀满、大实且疼痛，这是阳分坚实的表现。腹部胀满且时常疼痛，是下利的征兆；腹部大实且疼痛，是燥屎形成的征象，所以加倍使用芍药，稍微改变建中的方剂，少量加大黄，略微显示调胃的方法。

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