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辫少阳病脉症并治全篇1－2（第2页）

喻昌说：本应当按照三阳合病的治法使用解表之法，但手足温暖且口渴，表明外邪逼近少阳经，向里传变的趋势已经明显，如果再用辛甘发散的药物，就会加重热邪且大量耗伤津液。所以用小柴胡汤的和解之法，使阳邪解除而阴津不受损伤，一举两得。小柴胡汤应当按照加减法，不呕吐而口渴的，去掉半夏，加天花粉为好。

张志聪说：手足温，是指手足不冷。不是病人自己感觉温暖，而是诊脉的人触摸感觉到的。不然为什么既说身体发热，又说手足温呢？

汪琥说：这一条是三阳经同时发病，而少阳经的邪气居多。太阳伤寒到了四五天的时候，不说发热怕风，只说身体发热，这是太阳经的邪气逐渐衰退。其兼有的阳明经症状，不说鼻干不能平卧，只说颈项部拘强，这是阳明经的邪气也将要衰退。只有胁下胀满是少阳经的特有症状，何况还兼见手足温暖且口渴，这表明邪气将要传里的趋势已经很明显。

阳明病，出现潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满没有缓解的，用小柴胡汤治疗。

【注释】阳明病出现潮热，通常大便应该硬结，小便频数。现在大便稀溏，小便正常，由此可知不是阳明腑实证的潮热。况且还有胸胁胀满不缓解的少阳经症状呢？所以不按照阳明病治疗，而是从少阳经论治，用小柴胡汤主治。

【集注】王肯堂说：阳明病，是胃家实。现在说大便稀溏却称阳明病，是说有阳明病的外在症状，如身体发热、出汗，不怕冷反而怕热。

程应旄说：如果患阳明病且出现潮热，似乎是胃家实的征象。但胃家实必然大便硬结且小便频数，现在大便稀溏，小便正常，说明这个热不是入腑的实热。再结合胸胁部的症状来判断，那么用小柴胡汤治疗就毫无疑问了。

阳明病，出现胁下硬满，不大便而且呕吐，舌上有白苔的，可给予小柴胡汤。服用后上焦得以通畅，津液能够下行，胃气因而调和，身体就会微微出汗而病解。

【注释】阳明病，不大便，胁下硬满且呕吐，这是阳明之邪传至少阳的病症。如果舌上苔黄且干涩，表明阳明的热邪尚未尽除，就应当用大柴胡汤表里双解。现在舌上苔白且滑润，说明邪气已传至少阳，所以可以用小柴胡汤和解。使得上焦通畅，呕吐就能停止；津液下行，大便就能通畅；胃气调和，胁下胀满消除，那么身体必然会微微出汗，病也就随之解除了。

【集注】程知说：这里说的是阳明兼少阳的病症，适宜用小柴胡汤。不仅大便溏薄表明胃还未坚实，即使不大便且呕吐，也说明邪气还未完全入里。硬满在胁部而不在腹部，舌苔白而不黄，这些大多是少阳的症状。所以应当用小柴胡汤分解阴阳，使上下通畅调和，微微出汗，表里之邪就能一并解除。

程应旄说：胁下硬满，不大便且呕吐，这是大柴胡汤的适应证。这里用小柴胡汤，是因为舌上有白苔，还带有表寒。如果舌苔不滑润而干涩，就是所说的舌上干燥且心烦，想要饮水数升，这表明里热已经耗伤津液，就不能用这个汤了。又说：上焦得以通畅，针对胁下硬满而言；津液能够下行，针对舌苔与呕吐而言；胃气因而调和，针对不大便而言。上一条阳明病，从潮热表现出来，这一条阳明病，从不大便表现出来。

凡是具有柴胡汤适应证的病症，却用攻下之法，如果柴胡汤的症状没有消失，可再次给予柴胡汤，服药后一定会出现蒸蒸发热且振颤，随后发热汗出而病解。

【注释】凡是具有柴胡汤适应证的病症，不用柴胡汤治疗，反而用攻下之法，若没有引发其他变证，柴胡汤的症状仍然存在，就可以再次给予柴胡汤使病解除。只是因为误下，正气必然虚弱，所以病解时一定会出现蒸蒸发热，振颤恶寒，这是正邪交争的表现，之后汗出病就会解除。

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【集注】方有执说：蒸蒸发热且振颤，这是战汗的表现，必然如此而后病解，是因为误下后里气虚弱。

程知说：邪气回到肌表，所以会蒸蒸发热；误下后正气虚弱，所以会振颤。

患病六七天，脉象迟而浮弱，恶风寒，手足温暖，医生多次用攻下之法，之后病人出现不能进食，胁下满痛，面目及全身发黄，颈项拘强，小便困难等症状。如果此时给予柴胡汤，必然会出现肛门重坠的感觉。本来口渴，但饮水后呕吐的，就不适合用柴胡汤。进食后会呃逆。

【按语】“食谷者哕”这四个字是衍文。进食后呕吐的情况是有的，但从来没有呃逆的情况。

【注释】患病六七天，正是少阳传入太阴的时候。脉迟，是太阴的脉象；浮弱，是太阳的脉象；恶风寒，是太阳的症状；手足温暖，是太阴的症状。医生不用柴胡桂枝汤解表和里，反而多次攻下，导致表里同治都失误了。现在不能进食，胁下满痛，虽然看似少阳的症状，但实际上并非少阳病。面目及全身发黄，太阴的症状已经具备；颈项拘强，表明阳明之邪尚未解除。小便困难，是多次攻下导致津液耗损的表现。这些都是因为医生误下，致使表里证候混杂，阴阳同时受病。如果因为有少阳胁下满痛这一个症状，不考虑症状是否全部具备，就又错误地使用柴胡汤，那么之后必然会出现肛门重坠的情况，这会使邪气进一步传入太阴。虽然有口渴的症状，但这是多次攻下导致津液耗损的口渴，其饮水就呕吐，也不是少阳原本的呕吐症状，而是误下所导致的，所以不适合用柴胡汤。

【集注】程知说：前面说柴胡汤的症状，只要见到一个症状就可以使用。这里进一步说明胁下满痛，也有不适合用柴胡汤的情况，以此作为警戒。

程应旄说：从口渴这一个症状来辨别，上一条手足温暖且口渴的，热在里，没有经过多次攻下，自身能够消化水液；现在本来口渴但饮水就呕吐，可知这个口渴是因为膈间干燥津液耗亡导致的口渴，多次攻下使中焦虚弱，不能消化水液，归根结底与胃阳没有关系。既然这样，那么对于少阳病用柴胡汤，怎么能说只要见到一个症状就可以使用呢？又怎么能说误下后柴胡汤症状不消失的，就再次给予柴胡汤呢？

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